実施期間：2025年1月4日（土）から2025年3月31日（月）
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• 受診希望クリニック

  新宿つるかめクリニック　 ミラザ新宿つるかめクリニック　

• 職員（紹介者）の氏名

  姓
  名

• 受診者氏名（漢字）

  姓
  名

• 受診者氏名（ふりがな）

  せい
  めい

• 生年月日

  選択してください 1920(大正9年) 1921(大正10年) 1922(大正11年) 1923(大正12年) 1924(大正13年) 1925(大正14年) 1926(大正15年)(昭和元年) 1927(昭和2年) 1928(昭和3年) 1929(昭和4年) 1930(昭和5年) 1931(昭和6年) 1932(昭和7年) 1933(昭和8年) 1934(昭和9年) 1935(昭和10年) 1936(昭和11年) 1937(昭和12年) 1938(昭和13年) 1939(昭和14年) 1940(昭和15年) 1941(昭和16年) 1942(昭和17年) 1943(昭和18年) 1944(昭和19年) 1945(昭和20年) 1946(昭和21年) 1947(昭和22年) 1948(昭和23年) 1949(昭和24年) 1950(昭和25年) 1951(昭和26年) 1952(昭和27年) 1953(昭和28年) 1954(昭和29年) 1955(昭和30年) 1956(昭和31年) 1957(昭和32年) 1958(昭和33年) 1959(昭和34年) 1960(昭和35年) 1961(昭和36年) 1962(昭和37年) 1963(昭和38年) 1964(昭和39年) 1965(昭和40年) 1966(昭和41年) 1967(昭和42年) 1968(昭和43年) 1969(昭和44年) 1970(昭和45年) 1971(昭和46年) 1972(昭和47年) 1973(昭和48年) 1974(昭和49年) 1975(昭和50年) 1976(昭和51年) 1977(昭和52年) 1978(昭和53年) 1979(昭和54年) 1980(昭和55年) 1981(昭和56年) 1982(昭和57年) 1983(昭和58年) 1984(昭和59年) 1985(昭和60年) 1986(昭和61年) 1987(昭和62年) 1988(昭和63年) 1989(昭和64年)(平成元年) 1990(平成2年) 1991(平成3年) 1992(平成4年) 1993(平成5年) 1994(平成6年) 1995(平成7年) 1996(平成8年) 1997(平成9年) 1998(平成10年) 1999(平成11年) 2000(平成12年) 2001(平成13年) 2002(平成14年) 2003(平成15年) 2004(平成16年) 2005(平成17年) 2006(平成18年) 2007(平成19年) 2008(平成20年) 2009(平成21年) 2010(平成22年) 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

• 性別

  男性　 女性　

• 住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください

  ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
  〒
  

  都道府県・市区町村

  番地

  建物名・部屋番号

• メールアドレス

  
  ※当院から自動返信メールが届きますので、
  　@tsurukamekai.jpから受信できるよう設定をお願いします。
  ※Outlook.com(outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等)
  　以外のアドレスでご登録をお願いします。
  ※携帯電話会社が提供するキャリアメール（docomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.ne.jp 等）
  　以外のアドレスでご登録をお願いします。

• メールアドレス（確認）

• 電話番号（ハイフン不要）

  
  ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

• 希望コース名

  選択してください 人間ドック レディース健診（乳腺エコー） レディース健診（マンモグラフィ）

• 胃の検査

  なし　 胃カメラ　 バリウム　

• オプションで追加を希望する検査（人間ドック）

  大腸内視鏡　（29,700円のオプションでご利用いただけます）
  子宮がん検診（内診 ＋ 細胞診（頸部） ＋ 頸膣エコ－）
  子宮がん検診（細胞診（体部））^※
  乳がん検診（触診＋乳腺エコー）
  乳がん検診（触診＋マンモグラフィ）
  乳がん検診（触診＋乳腺エコー＋マンモグラフィ）
  

  ※　こちらのオプションを希望される場合は、「子宮がん検診（内診 ＋ 細胞診（頸部） ＋ 頸膣エコ－）」もセットでお申し込みください。

  上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。
  オプション検査　一覧・価格表
  

• オプションで追加を希望する検査（レディース健診）

  大腸内視鏡　（29,700円のオプションでご利用いただけます）
  子宮がん検診（細胞診（体部））
  乳がん検診（乳腺エコー）
  乳がん検診（マンモグラフィ）
  乳がん検診（乳腺エコー＋マンモグラフィ）
  

  上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。
  オプション検査　一覧・価格表
  

• 受診希望日

  実施期間は2025年1月4日（土）から2025年3月31日（月）となりますので、この期間の中から選択してください。
  ※予約枠が埋まり次第、受付を終了する場合がありますのでご了承ください。

  第一希望
  第二希望
  第三希望
  ※「ミラザ新宿つるかめクリニック」で受診をご希望される場合、下記の日程はレディースディとなりますので、男性の方のお申し込みはご遠慮ください。
  　11月16日、12月21日、2025年1月18日、2月15日、3月15日
  ※日曜、祝日、12月29日～1月3日は受診できません。

• 受付メモ

個人情報保護（プライバシーポリシー）

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• 個人情報の利用目的への同意

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