新宿駅前で健康診断から消化器内科、女医による婦人科・乳腺外科の専門外来まで

早期予約 健康診断お申込みフォーム

早期予約 健康診断お申込みフォーム

ジャックス健康保険組合ご加入の方用の予約フォームです。
こちらでご予約後、バリューHRへのご申請は別途必要になります。

※バリューHRへのご申請は3/21以降になります。
※こちらのフォームからのご予約は3月末までとなり、それ以降は、バリューHRの予約サイトもしくは、当院へお電話でのご予約になります。


受診期間:2024年4月1日~2025年2月28日
※自己負担金額についてはバリューHRへお問い合わせください。





  • せい
    めい
  •   
  • ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください

    ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください

    都道府県・市区町村

    番地

    建物名・部屋番号


  • ※当院から自動返信メールが届きます。
    @tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
    ※Outlook.com(outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等)以外のメールアドレスでご登録をお願いします。

  • ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
  • 下記のオプション検査は健保補助がある検査です。
    一部自己負担が発生する検査もあります。











    上記の年齢以外でも全額自己負担で受診は可能です。
    その他、ご希望のオプション検査がありましたら下記へご記入ください。


    ※大腸カメラは予約が込み合いますので、ご希望の日程で合わない場合は別途ご相談させていただきます。

  • 実施期間は2024年4月1日(月)から2025年2月28日(金)となりますので、この期間の中から選択してください。

    第一希望
    第二希望
    第三希望

個人情報保護(プライバシーポリシー)

お問い合わせフォームより頂きました個人情報の取扱いにつきまして

  • 事業者名 : 医療法人社団つるかめ会 ミラザ新宿つるかめクリニック
  • 個人情報保護管理者 : 個人情報管理担当
  • 当クリニックでは、個人情報保護法その他の関係法令、個人情報保護委員会の定めるガイドライン等及び本プライバシーポリシーを遵守し、個人情報を適法かつ適正に取扱います。
  • 当クリニックは取得したお客様の個人情報について、下記の目的の範囲内で利用し、ご本人の同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、他の目的には利用しません。
    ①当クリニックへの問い合わせ、相談、苦情等の受付
    ②問い合わせに関する、当クリニックからの回答
  • 当クリニックは、お客様ご本人の事前同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、お客様の個人データを第三者には提供いたしません。
  • 当クリニックでは、お客様の個人データ取扱いの外部委託はございません。
  • 個人データの管理につきまして
    ①データ内容の正確性の確保
    当クリニックは、お客様の個人データにつき、利用目的の達成に必要な範囲内において、正確かつ最新の内容に保つとともに、利用する必要がなくなったときは当該個人データを消去するように努めます。
    ②安全管理措置
    当クリニックは、お客様の個人データの漏えい、滅失又は毀損の防止その他の安全管理のために、必要かつ適切な措置を講じます。
    ③従業者の監督
    当クリニックは、お客様の個人データを従業者に取り扱わせるに当たっては、個人情報の適正な取り扱いを周知徹底するとともに適正な教育を行い、必要かつ適切な監督を行います。
  • 当クリニックは、本プライバシーポリシーの内容を適宜見直し、必要に応じて変更することがあります。その場合、改定版の公表の日から変更後のプライバシーポリシーが適用されることになります。
2019年12月1日制定

※プライバシー保護のため、SSLサーバ証明書を使用し、SSL暗号化通信を実現しています。

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