ジャックス健康保険組合ご加入の方用の予約フォームです。こちらでご予約後、バリューHRへのご申請は別途必要になります。※バリューHRへのご申請は3/21以降になります。※こちらのフォームからのご予約は3月末までとなり、それ以降は、バリューHRの予約サイトもしくは、当院へお電話でのご予約になります。受診期間：2024年4月1日～2025年2月28日※自己負担金額についてはバリューHRへお問い合わせください。
受診希望クリニック
受診者氏名（漢字）
受診者氏名（ふりがな）
生年月日
性別
住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
都道府県・市区町村
番地
建物名・部屋番号
メールアドレス
メールアドレス（確認）
電話番号（ハイフン不要）
保険証記号
保険証番号
希望コース名 ※2024年4月1日時点の年齢です
下記のオプション検査は健保補助がある検査です。一部自己負担が発生する検査もあります。
オプションで追加を希望する検査 ※30歳以上
オプションで追加を希望する検査 ※40歳以上
オプションで追加を希望する検査 ※40歳・45歳・50歳以上
上記の年齢以外でも全額自己負担で受診は可能です。その他、ご希望のオプション検査がありましたら下記へご記入ください。※大腸カメラは予約が込み合いますので、ご希望の日程で合わない場合は別途ご相談させていただきます。
受診希望日
実施期間は2024年4月1日（月）から2025年2月28日（金）となりますので、この期間の中から選択してください。
受付メモ
お問い合わせフォームより頂きました個人情報の取扱いにつきまして
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