新宿駅前で健康診断から消化器内科、女医による婦人科・乳腺外科の専門外来まで

ジャックス健康保険組合ご加入の方用の予約フォームです。
こちらでご予約後、バリューHRへのご申請は別途必要になります。

※バリューHRへのご申請は3/21以降になります。
※こちらのフォームからのご予約は3月末までとなり、それ以降は、バリューHRの予約サイトもしくは、当院へお電話でのご予約になります。

受診期間：2024年4月1日～2025年2月28日
※自己負担金額についてはバリューHRへお問い合わせください。

• 受診希望クリニック

  ミラザ新宿つるかめクリニック
  新宿つるかめクリニック
  どちらでもよい
  

• 受診者氏名（漢字）

  姓
  名

• 受診者氏名（ふりがな）

  せい
  めい

• 生年月日

  選択してください 1920(大正9年) 1921(大正10年) 1922(大正11年) 1923(大正12年) 1924(大正13年) 1925(大正14年) 1926(大正15年)(昭和元年) 1927(昭和2年) 1928(昭和3年) 1929(昭和4年) 1930(昭和5年) 1931(昭和6年) 1932(昭和7年) 1933(昭和8年) 1934(昭和9年) 1935(昭和10年) 1936(昭和11年) 1937(昭和12年) 1938(昭和13年) 1939(昭和14年) 1940(昭和15年) 1941(昭和16年) 1942(昭和17年) 1943(昭和18年) 1944(昭和19年) 1945(昭和20年) 1946(昭和21年) 1947(昭和22年) 1948(昭和23年) 1949(昭和24年) 1950(昭和25年) 1951(昭和26年) 1952(昭和27年) 1953(昭和28年) 1954(昭和29年) 1955(昭和30年) 1956(昭和31年) 1957(昭和32年) 1958(昭和33年) 1959(昭和34年) 1960(昭和35年) 1961(昭和36年) 1962(昭和37年) 1963(昭和38年) 1964(昭和39年) 1965(昭和40年) 1966(昭和41年) 1967(昭和42年) 1968(昭和43年) 1969(昭和44年) 1970(昭和45年) 1971(昭和46年) 1972(昭和47年) 1973(昭和48年) 1974(昭和49年) 1975(昭和50年) 1976(昭和51年) 1977(昭和52年) 1978(昭和53年) 1979(昭和54年) 1980(昭和55年) 1981(昭和56年) 1982(昭和57年) 1983(昭和58年) 1984(昭和59年) 1985(昭和60年) 1986(昭和61年) 1987(昭和62年) 1988(昭和63年) 1989(昭和64年)(平成元年) 1990(平成2年) 1991(平成3年) 1992(平成4年) 1993(平成5年) 1994(平成6年) 1995(平成7年) 1996(平成8年) 1997(平成9年) 1998(平成10年) 1999(平成11年) 2000(平成12年) 2001(平成13年) 2002(平成14年) 2003(平成15年) 2004(平成16年) 2005(平成17年) 2006(平成18年) 2007(平成19年) 2008(平成20年) 2009(平成21年) 2010(平成22年) 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

• 性別

  男性　 女性　

• 住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください

  ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
  〒
  

  都道府県・市区町村

  番地

  建物名・部屋番号

• メールアドレス

  
  ※当院から自動返信メールが届きます。
  @tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
  ※Outlook.com（outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等）以外のメールアドレスでご登録をお願いします。

• メールアドレス（確認）

• 電話番号（ハイフン不要）

  
  ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

• 保険証記号

• 保険証番号

• 希望コース名　※2024年4月1日時点の年齢です

  選択してください 定期健診診断　※29歳以下 生活習慣病健診（バリウム）　※30歳以上 生活習慣病健診（胃カメラ）　※30歳以上

• 下記のオプション検査は健保補助がある検査です。
  一部自己負担が発生する検査もあります。

  オプションで追加を希望する検査　※30歳以上

  子宮がん検診
  乳がん検診（触診＋乳腺エコー）
  乳がん検診（触診＋マンモグラフィ）
  

  オプションで追加を希望する検査　※40歳以上

  肺CT（新宿つるかめクリニックのみ）
  喀痰細胞診
  腫瘍マーカーCA19-9
  骨密度測定（新宿つるかめクリニックのみ）
  

  オプションで追加を希望する検査　※40歳・45歳・50歳以上

  脳MRI（提携医療機関での実施）
  脳CT（新宿つるかめクリニックのみ）
  大腸カメラ
  

  上記の年齢以外でも全額自己負担で受診は可能です。
  その他、ご希望のオプション検査がありましたら下記へご記入ください。
  
  
  ※大腸カメラは予約が込み合いますので、ご希望の日程で合わない場合は別途ご相談させていただきます。

• 受診希望日

  実施期間は2024年4月1日（月）から2025年2月28日（金）となりますので、この期間の中から選択してください。

  第一希望
  第二希望
  第三希望

• 受付メモ

個人情報保護（プライバシーポリシー）

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