新宿駅前で健康診断から消化器内科、女医による婦人科・乳腺外科の専門外来まで

無料受診券をお持ちの方専用のフォーネスビジュアス検査予約フォームです。
※一般のお申し込みには対応しておりません。

インターネットでのご予約は仮予約となります。
メールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。

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フォーネスビジュアス検査とは？

血液中の約7000種類のタンパク質を解析し、将来の疾患予測（４年以内の心筋梗塞・脳卒中、5年以内の肺癌発症リスク）を行うとともに現在の生活習慣の改善を支援する検査です。

• 氏名（漢字）

  姓
  名

• 氏名（ふりがな）

  せい
  めい

• 住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください

  ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
  〒
  

  都道府県・市区町村

  番地

  建物名・部屋番号

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  @tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
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• 電話番号（ハイフン不要）

  
  ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

• 生年月日

  選択してください 1920(大正9年) 1921(大正10年) 1922(大正11年) 1923(大正12年) 1924(大正13年) 1925(大正14年) 1926(大正15年)(昭和元年) 1927(昭和2年) 1928(昭和3年) 1929(昭和4年) 1930(昭和5年) 1931(昭和6年) 1932(昭和7年) 1933(昭和8年) 1934(昭和9年) 1935(昭和10年) 1936(昭和11年) 1937(昭和12年) 1938(昭和13年) 1939(昭和14年) 1940(昭和15年) 1941(昭和16年) 1942(昭和17年) 1943(昭和18年) 1944(昭和19年) 1945(昭和20年) 1946(昭和21年) 1947(昭和22年) 1948(昭和23年) 1949(昭和24年) 1950(昭和25年) 1951(昭和26年) 1952(昭和27年) 1953(昭和28年) 1954(昭和29年) 1955(昭和30年) 1956(昭和31年) 1957(昭和32年) 1958(昭和33年) 1959(昭和34年) 1960(昭和35年) 1961(昭和36年) 1962(昭和37年) 1963(昭和38年) 1964(昭和39年) 1965(昭和40年) 1966(昭和41年) 1967(昭和42年) 1968(昭和43年) 1969(昭和44年) 1970(昭和45年) 1971(昭和46年) 1972(昭和47年) 1973(昭和48年) 1974(昭和49年) 1975(昭和50年) 1976(昭和51年) 1977(昭和52年) 1978(昭和53年) 1979(昭和54年) 1980(昭和55年) 1981(昭和56年) 1982(昭和57年) 1983(昭和58年) 1984(昭和59年) 1985(昭和60年) 1986(昭和61年) 1987(昭和62年) 1988(昭和63年) 1989(昭和64年)(平成元年) 1990(平成2年) 1991(平成3年) 1992(平成4年) 1993(平成5年) 1994(平成6年) 1995(平成7年) 1996(平成8年) 1997(平成9年) 1998(平成10年) 1999(平成11年) 2000(平成12年) 2001(平成13年) 2002(平成14年) 2003(平成15年) 2004(平成16年) 2005(平成17年) 2006(平成18年) 2007(平成19年) 2008(平成20年) 2009(平成21年) 2010(平成22年) 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

• ご年齢

  検査日時点でのご年齢をお答えください。
  数字でお答えください。

  歳

• 性別

  男性　 女性　

• 所属企業の名前

• 受診希望日　※当院での検査実施は15：00もしくは15：30での受付となります。

  第一希望
  第二希望
  第三希望
  ※日曜、祝日、12月31日～1月3日は受診できません。
  ※予約希望日は1週間後からご選択いただけます。
  ※土曜日は大変混みあっておりますので、お日にちのご調整をさせていただく事がございます。
  ※毎月第3土曜日はレディースデイのため、女性のみのご予約となります。
  
  

  ご希望される検査をご選択ください

  フルセットv2（心筋梗塞・脳卒中／肺がん／慢性腎不全／認知症／体の状態）
  認知症セットv2（認知症／体の状態）
  疾病3種セット（心筋梗塞・脳卒中／肺がん／慢性腎不全／体の状態）
  

• 既往歴

  心筋梗塞・入院を伴う心不全
  脳卒中・一過性脳虚血発作（TIA）
  糖尿病
  慢性腎臓病
  特になし
  その他
  

• 過去にフォーネスビジュアス検査を受けたことがありますか？

  初めての検査
  2回目以降の検査（当院での利用あり）
  2回目以降の検査（他院での利用あり）
  

  ※　2回目以降の方はフォーネスビジュアスIDをご記載ください。

• 確認事項

  妊娠中、全身性エリテマトーデス（SLE）、重度の慢性腎臓病の方については検査結果が不正確となるため本検査にお申し込みいただくことができません。上記状態に該当しないかご確認ください。

  確認しました。　

• 受付メモ

注意事項

検査当日に受付で受診券、個人情報取扱いに関する同意書のご提出をお願いいたします。

インターネットでのご予約は仮予約となります。ミラザ新宿つるかめクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。

個人情報保護（プライバシーポリシー）

※プライバシー保護のため、SSLサーバ証明書を使用し、SSL暗号化通信を実現しています。

• 個人情報の利用目的への同意

  同意する　

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