ミラザ新宿つるかめクリニック
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無料受診券をお持ちの方専用のフォーネスビジュアス検査予約フォームです。※一般のお申し込みには対応しておりません。
インターネットでのご予約は仮予約となります。メールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
以下に必要事項をご入力頂き「確認画面へ」へと進んでください。
血液中の約7000種類のタンパク質を解析し、将来の疾患予測(4年以内の心筋梗塞・脳卒中、5年以内の肺癌発症リスク)を行うとともに現在の生活習慣の改善を支援する検査です。
氏名(漢字)
氏名(ふりがな)
住所 ※当院からの事前送付物をお届けする住所をご記入ください
都道府県・市区町村
番地
建物名・部屋番号
メールアドレス
メールアドレス(確認)
電話番号(ハイフン不要)
生年月日
ご年齢
検査日時点でのご年齢をお答えください。数字でお答えください。
性別
所属企業の名前
受診希望日 ※当院での検査実施は15:00もしくは15:30での受付となります。
検査実施可能日
3月28日(火)~4月18日(火)5月2日(火)~5月23日(火)5月30日(火)~6月20日(火)7月4日(火)~7月25日(火)8月1日(火)~8月22日(火)8月29日(火)~9月19日(火)※ 記載のない日程は予約不可
ご希望される検査をご選択ください
既往歴
過去にフォーネスビジュアス検査を受けたことがありますか?
※ 2回目以降の方はフォーネスビジュアスIDをご記載ください。
確認事項
妊娠中、全身性エリテマトーデス(SLE)、重度の慢性腎臓病の方については検査結果が不正確となるため本検査にお申し込みいただくことができません。上記状態に該当しないかご確認ください。
受付メモ
検査当日に受付で受診券、個人情報取扱いに関する同意書のご提出をお願いいたします。
インターネットでのご予約は仮予約となります。ミラザ新宿つるかめクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
お問い合わせフォームより頂きました個人情報の取扱いにつきまして
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